第617期電子報【檢討修正】

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【檢討修正】不知反省，哪來精進~從恩恩事件談起

鄭自凱管理觀點：

恩恩不幸的遭遇是台灣近兩個多月以來沸沸揚揚的社會事件。

2022年4月14日，台灣新北市中和區一名2歲男童林○恩（化名恩恩），因COVID-19重症送往雙和醫院。歷經急救與治療6日後，於4月19日去世，成為2022年臺灣大規模Omicron感染事件中首例兒童重症與死亡案例。從患者上車到送抵收治的醫院路程僅5分鐘，但實際上自通報作業流程到入院經過接近1.5小時（1小時26分鐘），新北市政府遭質疑政策規劃錯誤導致延誤就醫。

恩恩爸為了了解為什麼讓恩恩等上81分鐘才坐上救護車，91分鐘才到達醫院？ 5月27日發文給1922、新北市政府消防局，表示將依《政府資訊公開法》向「衛福部疾管署」和「新北市政府」申請「家屬與1922的通話錄音」、「119和衛生局的通話紀錄」，及「各單位之間的橫向紀錄」和處理流程等資料，新北市消防局始終以保護個資為由拒絕給出完整的錄音檔。6月17日新北市政府消防局內的吹哨者將錄音檔流出之後，引起對新北市政府衛生局長陳潤秋、衛生機關及新北市市長侯友宜的譴責聲浪。

恩恩媽4月14日求助119的過程摘要如下：
16時：恩恩症狀惡化，陷入昏迷；恩恩媽發現孩子叫不醒。媽媽指出向衛生所反映後，僅獲得「搭計程車就醫」之回覆。檢測陽性的報告亦於下午出爐。
18:00：恩恩媽第一次進線119勤務中心（119是提供民眾在火災或急難救助等的報案專線），告知新北消防局人員小孩發高燒、全身顫抖、狀況不好，且衛生所電話打不通，「我的小孩…小孩，感覺意識很不清楚」。
18:11～18:19：119勤務中心致電中和衛生所，但無人接聽。
18:21：恩恩媽第二次進線119勤務中心，通報恩恩發紫斑、嘔吐、嗜睡、呼吸正常。
18:22：消防局聯繫雙和醫院，說衛生所、衛生局均無人接聽；醫院說必須聯絡感染控制中心，確定床位才能收治。
18:25：消防局聯繫衛生局，通報案例，衛生局人員回應:「現在病院足滿欸（台語），如果有再進線的話，就請他稍等。」
18:54：衛生局聯繫消防局，通知派遣救護車。
19:00：恩恩媽第三次進線119勤務中心，通報恩恩眼睛上吊
19:09：119勤務中心聯繫消防員，指示派遣救護車
19:14 : 救護車消防員著防護衣
19:26：消防員通報119勤務中心，通報恩恩上救護車，臉色發紺，血氧值80。

去年（2021）6月1日中央指揮中心頒布「COVID-19緊急救護指引」第二條「源頭管控」救災救護指揮中心(科)注意事項，其中第二點：
當119受理民眾自述為「快篩陽性或確診者」請求送醫時，符合任何一項者，通知最近適當單位（防疫專責隊）著標準防護（或以上）裝備前往，同時積極聯絡衛生機關指定後送醫院；
如未有下列症狀者，請民眾洽詢地方政府（衛生局）專線或1922平台協助後續事宜。
（1）意識不清。
（2）喘或呼吸困難。
（3）持續胸悶或胸痛。

恩恩媽第一次進線119勤務中心時，就告知恩恩意識很不清楚，已經符合這個指引界定的三種症狀之一， 119應按上述的規定先派救護車，同時聯繫衛生機關指定後送醫院。但是，新北市怎會有「確診者要衛生局同意才派車」這樣的政策，雙和醫院為什麼會說，必須聯絡感染控制中心，要確定床位才能收治呢？

造成這樣離譜的處理方式，有兩種可能的原因：
1.錯誤的SOP決策：
新北市衛生局錯誤解讀上級指引，先後順序顛倒，把「同時聯繫衛生機關指定後送醫院」當做先行的作業項目。
2.人員疏失：
新北市衛生局沒錯誤解讀上級指引，但119勤務中心人員卻不知道或忘記要研判是否有三種症狀來決定派車，只想到要跟衛生單位和醫院確認床位。因此，當恩恩媽說「恩恩意識好像不清楚了」時，119勤務中心人員就算聽到也沒有判斷的意識。

我認為，第一種「錯誤的SOP決策」是真正的原因。理由一是侯友宜市長對被質疑「新北市獨創『確診者要衛生局同意才派車』SOP」時，以基隆、桃園也是這樣做來反駁，後來桃園有出來說明，他們不是這樣做。理由二是雙和醫院說「必須聯絡感染控制中心，要確定床位才能收治」，這個說法當然是根據上級的要求而來的。

我在《經營管理高爾夫》的《如何管理決策帶來的風險？》單元，為具有潛在中高度影響性的風險課題做了「黑天鵝」（發生機率低）及「灰犀牛」（發生機率高）的兩種定義，並提出五個管理風險的行動步驟：
．Step1：盡可能列出未來可能發生的各種問題
．Step2：以分數等級代表這些問題的發生機率
．Step3：一旦這些問題發生，以分數等級或金額代表帶來的損失或影響程度
．Step4：將每一個問題的「發生機率」和「影響性」分數相乘，決定風險管理的先後順序
．Step5：對「發生機率」及「影響性」都中高程度的「灰犀牛」問題，採取預防措施（preventive action）後，評估其發生機率下降程度，並備妥應變措施（contingent action）。對「發生機率」低、且「影響性」高的「黑天鵝」問題，備妥應變措施，以防萬一。

由於這波疫情，新北市確診人數及就醫人數居台灣之冠，為了管控醫院醫療量能的考量，才出台「確診者要先衛生局同意才派車」這樣的SOP決策。但是，人命關天、救人為先，掌握黃金時間是至高無上的行動原則，這是一般常識，因此當新北市政府在做這項決策時，不容忽視組織、流程、人員可能因此帶來的風險，必須預先做好管控的配套措施，並向上級中央指揮中心做好彙報。例如，預防措施 : 開發一個IT平台，把119、衛生局所、醫療院所的必要信息全部及時鍵入，做到「狀況共有、信息共享」同步化無縫接軌的程度。應變措施 : 119勤務中心一旦遇到橫向聯繫不順時，就應立即派車，再設法聯繫及通報衛生局。

很遺憾，到我寫這篇文章（6月24日）為止，這三位新北市首長沒有一位為此向恩恩爸媽公開道歉。消防局長黃德清還一再強調，新北沒有自創後送SOP，一切按照中央指引；衛生局長陳潤秋說，衛生局當天沒有唱空城計。而侯友宜市長在錄音檔沒曝光前還大聲說，要維護消防局兄弟的清白，而今則不斷重申只要司法調查報告完成，該負的相關責任包括他自己都沒有例外。看來，他們迄今，都還沒意識到自身有任何的疏失或過錯。

不知反省，哪來精進？一個忽略「灰犀牛」風險存在、不遵行上級指引、擅自改變順序的決策，導致恩恩的不幸。如果他們只在乎追究「吹哨者」的不是，以走曠日廢時的法律程序來卸責，絲毫不做自我檢討，難保未來不會有更多的灰犀牛出現。

（作者: 鄭自凱，建元顧問/管理高爾夫訓練中心創辦人）

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